Rondônia registra 6.777 falhas na saúde em 2025

Entre as ocorrências, notificadas no país, destacam-se os incidentes relacionados ao uso de cateteres

Fonte: Assessoria - Publicada em 08 de janeiro de 2026 às 12:06

Em 2025, o Brasil contabilizou 480.283 falhas na assistência à saúde, segundo levantamento da Organização Nacional de Acreditação (ONA), com base em dados fornecidos pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), atualizados em 7 de janeiro de 2026.

Os hospitais concentraram a maior parte dos registros, com 428.231 eventos adversos, enquanto outros serviços de saúde, como clínicas e laboratórios, somaram 52.052 ocorrências. Embora a notificação desses eventos seja obrigatória, muitas instituições ainda deixam de registrar as falhas no sistema NOTIVISA, o que indica que os números reais podem ser ainda mais elevados.

Série de crescimento contínuo: em 2023, foram registrados 368.028 eventos adversos; em 2024, 425.951; e, em 2025, 480.283, o que representa um aumento em média de 12% em relação ao ano anterior.

Em 2025, entre os eventos adversos registrados, 249.230 ocasionaram danos leves aos pacientes, 50.710 resultaram em consequências moderadas, 10.458 em lesões graves e 3.158 evoluíram para óbito. Outros 117.715 mil eventos não causaram danos ao paciente.

Alguns números de eventos adversos (falhas) por tipo de incidente em 2025 no Brasil - ANVISA
Incidentes relacionados à assistência à saúde envolvendo cateter, sonda e outros dispositivos	83.298
Lesão por pressão	76.533
Incidentes relacionados a falhas em processos ou procedimento clínico	55.166
Queda do paciente	37.317
Falhas durante assistência à saúde	31.142
Incidentes relacionados às falhas na identificação do paciente	30.491
Falhas envolvendo cateter venoso	25.099
Incidentes relacionados às falhas no cuidado /proteção do paciente	20.516

Em Rondônia foram registradas 6.777 notificações em eventos adversos.

Rondônia - Alguns números de eventos adversos (falhas)  por tipo de incidente em 2025 - ANVISA
Incidentes relacionados a falhas na identificação do paciente	1.859
Incidentes relacionados às falhas em processo ou procedimento clínico	1.024
Falhas durante a assistência à saúde	762
Lesão por pressão	474
Incidentes relacionados à assistência à saúde envolvendo cateter, sonda e outros dispositivos	307
Incidentes relacionados a falhas no cuidado/proteção do paciente	285
Queda do paciente	256
Falhas envolvendo cateter venoso	121
Falhas envolvendo sondas	63
Incidentes relacionados a falhas na hemodiálise	61

Quem identificou as falhas? Cerca de 202.157 mil eventos foram identificados por profissionais de saúde. Já os próprios pacientes notificaram 19.814 ocorrências; familiares, 2.988; outros pacientes, 1.429; cuidadores, 432, entre outros públicos.

“A notificação dos eventos adversos é fundamental para que o sistema de saúde evolua e se torne mais seguro para o paciente. É preciso reforçar que notificar não é sinônimo de punição, mas sim uma ferramenta essencial de aprendizado, melhoria contínua e fortalecimento da segurança do paciente. No processo de acreditação, analisamos todo o funcionamento da instituição para promover, diariamente, serviços mais seguros em toda a cadeia de atendimento”, afirma Gilvane Lolato, gerente-geral de Operações da ONA.

Entre as ocorrências mais graves, em todo o território nacional, destacam-se os incidentes relacionados ao uso de cateteres, sondas e outros dispositivos, totalizando 83.298 registros. Em seguida, aparecem as lesões por pressão, com 76.533 ocorrências divididas em três tipos: contusão (lesão dos tecidos moles causada por trauma), entorse (alongamento dos ligamentos) e luxação, considerada a mais grave por envolver o deslocamento do osso da articulação. 

Os incidentes, relacionados às falhas em processo ou procedimento clínico, somaram 55.166 notificações. Também foram registradas 37.317 quedas de paciente; falhas durante a assistência à saúde com 31.142 episódios; além de 30.491 incidentes relacionados às falhas na identificação do paciente. As falhas envolvendo cateter venoso contabilizaram 25.099 e os incidentes relacionados às falhas no cuidado/proteção do paciente resultaram 20.516 notificações. 

“A identificação correta do paciente é o primeiro e mais importante passo para um atendimento seguro. Quando esse processo falha logo no início, todo o cuidado prestado fica comprometido, aumentando significativamente o risco de eventos adversos graves”, alerta Gilvane.

Faixas etárias mais afetadas com atendimento à assistência à saúde – Os homens foram os mais afetados, respondendo por 50,92% dos eventos adversos, o equivalente a 244.562 registros. Entre as mulheres, foram contabilizadas 235.721 falhas. “A maioria desses eventos adversos é evitável. Processos bem estruturados, corretamente executados e rigorosamente seguidos fazem toda a diferença para reduzir riscos e proteger os pacientes”, reforça Gilvane.

A faixa etária mais impactada foi a de 66 a 75 anos, com 85.164 falhas registradas. Em seguida, aparecem pacientes entre 56 e 65 anos, com 73.492 ocorrências, e entre 76 e 85 anos, com 68.101 registros.

Fonte: ANVISA

Importância do processo de acreditação - Há diversas medidas capazes de reduzir significativamente esses erros e, em muitos casos, evitar óbitos. Entre elas, destaca-se a implementação de processos de acreditação, que permitem às instituições de saúde adotar protocolos mais rigorosos de segurança, padronizar processos e fortalecer a cultura de qualidade assistencial.

“A aplicação dos padrões de acreditação atua como uma barreira estratégica contra a ocorrência de eventos adversos, ao transformar a gestão hospitalar por meio de processos centrados na segurança do paciente. Essa metodologia estabelece uma estrutura de qualidade que permite às instituições de saúde antecipar falhas antes que elas atinjam o paciente, oferecendo mais segurança”, afirma a gerente da ONA. 

A metodologia baseia-se na padronização rigorosa, considerada o principal   antídoto direto para a variabilidade clínica - uma das maiores causas de erros assistenciais. De acordo com Gilvane, diversas barreiras de segurança podem ser implementadas para garantir a segurança do paciente. “O padrão, por exemplo, exige protocolos de dupla verificação, assegurando que a identificação correta seja o alicerce de qualquer procedimento, mitigando falhas como a troca de nomes”, ressalta. 

Outro fator que pode gerar evento adverso é a gestão incorreta dos dispositivos invasivos. “Para evitar esses dados, a metodologia induz à adoção de feixes de intervenção (bundles) no manuseio de cateteres e sondas, reduzindo significativamente os incidentes relacionados a esses dispositivos através da técnica asséptica e do monitoramento contínuo”, explica a gerente. 

A acreditação promove uma mudança cultural profunda. “Ao invés de ocultar o erro, a metodologia estimula a cultura justa, onde a notificação é utilizada como um sensor de qualidade para o aprendizado organizacional. Isso permite que a instituição analise a causa raiz dos problemas e redesenhe processos frágeis”, finaliza.

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), estima-se que ocorram anualmente cerca de 134 milhões de eventos adversos em hospitais de países de baixa e média renda, resultando em aproximadamente 2,6 milhões de mortes.

Cenário de acreditação no Brasil - Atualmente, das mais de 380 mil organizações de saúde registradas no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), 2.329 são acreditadas. Deste total, a ONA é responsável por 74% das certificações, o que corresponde a mais de 1.800 instituições, sendo 450 hospitais. Dos 380 mil serviços de saúde cadastrados no CNES, 0,45% das instituições de saúde são certificadas no Brasil.

Concentração de instituições acreditadas pela ONA: Atualmente, 61% das instituições acreditadas pela ONA estão concentradas na região Sudeste. O Sul é responsável por 12,7%; Nordeste 12,1%; Centro-Oeste, 11,4% e Norte por 2,8%.

Diversos perfis com a acreditações ONA: Das mais de 2 mil acreditações ONA, 68,7% são de gestão privada; 22,2% de gestão pública; 8,3% filantrópica e 0,1% de gestão militar.