Plano de saúde terá que fornecer tratamento multidisciplinar para distrofia muscular a criança

Na origem do caso, o plano de saúde negou a cobertura de algumas das terapias indicadas, por não estarem previstas no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

Fonte: STJ - Publicada em 16 de agosto de 2024 às 21:01

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) manteve acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) que condenou a Amil Assistência Médica Internacional a fornecer tratamento a uma criança portadora de distrofia muscular congênita. O colegiado avaliou que a terapia multidisciplinar prescrita deve ser integralmente coberta, sem limitação do número de sessões.

Na origem do caso, o plano de saúde negou a cobertura de algumas das terapias indicadas, por não estarem previstas no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) – entre elas, a fisioterapia neuromuscular, motora e respiratória; a terapia ocupacional neuromuscular e a hidroterapia com fisioterapia neuromuscular –, e limitou a quantidade de sessões daquelas listadas. As instâncias ordinárias, porém, determinaram que a operadora fornecesse o tratamento indicado pelo médico.

Ao negar provimento à apelação da Amil, o TJSP considerou que o tratamento multidisciplinar é respaldado por leis como o Código de Defesa do Consumidor e o Estatuto da Criança e do Adolescente. Para a corte estadual, a ausência de algum dos tratamentos no rol da ANS é irrelevante, pois os atos normativos de competência da agência não podem estar acima das leis, mas apenas devem torná-las exequível.

No recurso ao STJ, o plano de saúde alegou que não se pode exigir a cobertura integral de terapias não previstas no rol da ANS. Ainda segundo a empresa, a cláusula contratual com as limitações aos procedimentos não seria abusiva, pois estaria alinhada com a legislação atual de direito do consumidor.

Terapias prescritas são válidas para procedimentos listados no rol da ANS

Amparada em normas regulamentares e manifestações da ANS, a ministra Nancy Andrighi, relatora do recurso, apontou que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas são ilimitadas para todos os beneficiários dos planos de saúde, independentemente da doença que os acometa.

De acordo com a relatora, o plano de saúde deverá garantir a realização do procedimento previsto no rol e indicado pelo profissional assistente, cabendo ao prestador habilitado para executá-lo a escolha de técnica, método, terapia, abordagem ou manejo empregado.

"Daí se infere que a fisioterapia neuromuscular, motora e respiratória, a terapia ocupacional neuromuscular, a hidroterapia com fisioterapia neuromuscular, assim como a fonoterapia voltada à reabilitação de doença neuromuscular, constituem técnicas, métodos, terapias, abordagens ou manejos a serem utilizados pelo profissional habilitado a realizar o procedimento previsto no rol – sessões com fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo – e indicado pelo médico assistente, em conformidade com a legislação específica sobre as profissões de saúde e a regulamentação de seus respectivos conselhos, sem limites do número de sessões", destacou Nancy Andrighi.

A partir dessas conclusões, a relatora decidiu manter o acórdão do TJSP e determinou a cobertura ilimitada do tratamento por meio das terapias multidisciplinares prescritas ao menor, sem limites de sessões.

Leia o acórdão no REsp  2.061.135.

Esta notícia refere-se ao(s) processo(s):REsp 2061135